RS
PENDAFTARAN PASIEN BARU
Untuk pasien yang belum pernah berobat / belum punya No. Rekam Medis
--:--:--
Memuat tanggal...
1. Identitas
2. Penjamin
3. Poli Tujuan
4. Dokter
5. Konfirmasi
Isi Data Identitas Pasien
NIK (16 digit, sesuai KTP)
*
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Tahun
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
Jenis Kelamin
*
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Nomor Handphone
*
Alamat Lengkap
(Boleh dikosongkan jika sesuai KTP)
KEMBALI KE BERANDA
LANJUT KE PENJAMIN
Pilih Penjamin Biaya
BPJS / JKN / KIS
Memiliki kartu BPJS Kesehatan aktif
UMUM / BAYAR SENDIRI
Biaya pemeriksaan ditanggung mandiri
Nomor Kartu BPJS (13 digit)
*
Nomor Rujukan
(opsional)
Diisi bila membawa surat rujukan dari Faskes 1 (Puskesmas/Klinik). Bila tidak ada, rujukan dapat dilengkapi di loket admisi.
KEMBALI
LANJUT KE POLI
Pilih Poli Tujuan
ANAK
1 dokter praktek
BEDAH
2 dokter praktek
BEDAH ANAK
1 dokter praktek
BEDAH SARAF
2 dokter praktek
DALAM
1 dokter praktek
DALAM GINJAL HIPERTANSI
2 dokter praktek
GIGI ENDODONSI
2 dokter praktek
JANTUNG
2 dokter praktek
JIWA
1 dokter praktek
KEMBALI
Pilih Dokter Spesialis
KEMBALI
Periksa Kembali Data Anda
Antrean Prioritas
Pilih bila Anda termasuk kategori berikut — boleh lebih dari satu. Nomor Anda akan didahulukan pada antrean perawat dan dokter. Kosongkan bila tidak termasuk.
DISABILITAS
ISTIMEWA
KONDISI MEMBURUK / PERLU SEGERA
perlu verifikasi petugas
LANSIA (>= 60 TAHUN)
BALITA
IBU HAMIL
Kategori ini perlu
disahkan petugas
. Petugas di mesin ini dapat memasukkan PIN agar prioritas langsung berlaku. Bila dikosongkan, pilihan tetap tersimpan sebagai
usulan
dan diverifikasi petugas di loket.
PIN Petugas
Setelah menekan tombol
CETAK NOMOR ANTREAN
, No. Rekam Medis baru Anda akan diterbitkan dan tiket antrean akan tercetak otomatis. Silakan bawa tiket ke loket admisi.
KEMBALI
CETAK NOMOR ANTREAN